Mikilvægt er að hindra að gláka valdi varanlegri sjónskerðingu

Gláka (Glaucoma) er sjúkdómur sem getur leitt til varanlegra skemmda á sjón og er gláka ein aðalorsök blindu í heiminum. Gláka er næstalgengasti blinduvaldandi sjúkdómur á Íslandi. Með réttri greiningu og meðferð má í flestum tilfellum koma í veg fyrir mjög alvarlega sjónskerðingu og blindu af völdum gláku. María Soffía Gottfreðsdóttir, sérfræðingur í augnlækningum á Landspítala Háskólasjúkrahúsi hefur mikið fengist við gláku í sínu starfi, meðhöndlað sjúklinga, rannsakað sjúkdóminn, haldið fyrirlestra og ritað greinar. Lyfjatíðindi fékk viðtal við Maríu Soffíu um gláku og var hún fyrst spurð um sjúkdóminn almennt:

“Gláka er sjúkdómur sem sem veldur óafturkræfum skemmdum í sjóntaug og síðar sjónsviði. Því miður gefur gláka ekki einkenni fyrr en sjúkdómurinn er kominn á hátt stig og hefur valdið óafturkræfum skemmdum. Með tímanum myndast skuggar í sjónsviði sem renna síðan saman í stærri og dekkri skugga þannig að sjónsviðið þrengist. Yfirleitt er skarpa sjónin beint fram góð þar til á lokastigum sjúkdómsins og því er sjúkdómurinn lúmskur. Þetta er ólíkt því sem maður sér í öðrum sjúkdómi sem er algengur hjá eldra fólki, þ.e. kölkun í augnbotnum. Í þeim sjúkdómi minnkar eða hverfur skarpa sjónin beint fram þ.a. fólk hættir að geta greint andlit eða lesið en hefur yfir leitt góða hliðarsjón eða ratsjón og verður aldrei alveg blint
Það eru til margar gerðir af gláku. Algengasta tegundin, og sú tegund sem almenningur þekkir best og oftast er talað um, er hægfara, krónísk gláka. Sú tegund gláku sýnir yfirleitt engin einkenni fyrr en sjúkdómurinn er komin á hátt stig eða lokastig. Ástæðan er sú að glákan er lúmsk að því leyti til að fólk hefur yfirleitt góða sjón beint fram og sú sjón helst yfirleitt þar til glákan er kominn á hátt stig. Í byrjun verða þeir sem fá gláku ekki varir við skuggana sjónsviði. Þegar skuggarnir stækka og fara að renna saman er glákan orðin sýnileg fyrir sjúklinginn og þá er hún komin á alvarlegt stig. Meðferðin er fyrirbyggjandi og stuðlar að því annarsvegar að engar skemmdir verði á sjóntauginni og hins vegar að koma í veg fyrir að það verði meiri skemmdir en þegar hafa komið fram.”

Gláka skiptist í marga flokka

Hverjir fá gláku?
“Það geta í raun allir aldurshópar fengið gláku. Gláka skiptist í marga flokka og hún getur meðal annars verið meðfædd. Síðan getur gláka komið í kjölfar á öðrum sjúkdómum hjá börnum, til dæmis þau börn sem fæðast með meðfætt ský, fá stundum gláku eftir að skýið hefur verið tekið. Gláka getur einnig komið í kjölfar slysa á augum, þá myndast gláka sem kemur kannski ekki fram fyrr en mörgum árum síðar. Gláka getur einnig komið í kjölfar annarra sjúkdóma, sjúkdóma eins og sykursýki og annarra sjúkdóma í augum, má þar nefna t.d. blóðtappa í augum. Svokölluð bráðagláka er mun sjaldgæfari heldur en hægfara gláka. Þá hækkar augnþrýstingur skyndilega og yfirleitt upplifir sjúklingurinn mikla verki og jafnvel ógleði og uppköst. Ef ekki er beitt réttri meðferð tafarlaust getur þessi sjúkdómur leitt til blindu á mjög skömmum tíma. Þetta er önnur gerð af gláku heldur en sú hægfara gláka sem áður er minnst á. Hægfara eða krónisk gláka er algengust hjá eldra fólki og kemur yfirleitt ekki fram fyrr en eftir fertugt. Tíðnin hækkar síðan eftir því sem aldurinn verður hærri. Ef við tökum aldurshópinn eftir fertugt þá er meðaltíðnin í kringum 2%.”

Getur gláka verið ættgengur sjúkdómur?
“Lengi hefur verið vitað að gláka lægi í ættum og er talið að ættarsaga sé einn sterkasti áhættuþátturinn fyrir glákumyndun. Elstu greinar sem lýsa ættum með gláku eru frá miðri 19. öld. Í dag hefur eitt gen verið einangrað í hægfara krónískri gláku. Það var árið 1997 sem vísindahópur í Bandaríkjunum fann stökkbreytingu í þessu geni (svokallað TIGR/MYOC gen) og birti grein um það í vísindaritinu Science og var um tímamótuppgötvun að ræða. Miklar vonir voru bundnar við þessa uppgötvun og að það myndu koma í ljós við greiningu aðrar stökkbreytingar og meðferð yrði auðveldari í kjölfarið. Raunin er að lítið hefur gerst síðan þessi uppgötvun kom fram þrátt fyrir að í framhaldi hafi mikið verið unnið í rannsóknum og mikill fjöldi mismunandi stökkbreytinga fundist í geninu. Þetta gen veldur gláku sem kemur oft fram á hjá yngra fólki og er nokkuð algeng gláka hjá svörtu fólki í Bandaríkjunum. Genið fannst þannig að mörgum fjölskyldum með gláku var safnað saman og þær rannsakaðar. Síðar kom í ljós að stökkbreyting í þessu geni er hjá 5% þeirra sem fá hægfara króníska gláku á efri árum, sem segir okkur að mikið er eftir í rannsóknum á erfðum gláku.”

Tíðni blindu hefur minnkað

Eru einkenni þau sem sjúklingurinn finnur fyrir mismunandi?
Sá sem kominn er með hægfara króníska gláku finnur ekki einkenni fyrr en sjúkdómurinn er kominn á hátt stig. Það eru engir verkir sem fylgja gláku heldur verður sjúklingurinn var við skugga og sjónskerðing fylgir í kjölfarið. Önnur tegund gláku, svokölluð bráðagláka lýsir sér allt öðruvísi og önnur einkenni fylgja bráðagláku. Sjúklingurinn finnur mikla verki, höfuðverki, ógleði og fær uppköst og augað verður rautt. Þetta er gláka sem á sér allt aðrar orsakir. Það sem gerist er að sían sem á að sjá um að sía vökvann úr auganu, lokast skyndilega og enginn vökvi kemst út. Þá hækkar þrýstingurinn mjög mikið og veldur þessum miklu verkjum. Ef ekkert er að gert þá getur sjúklingurinn orðið blindur á nokkrum dögum, jafnvel á tveimur eða þremur sólarhringum. Það er mjög mikilvægt að meðhöndla þessa tegund gláku strax og sú meðhöndlun er allt öðruvísi en meðhöndlun á hægafar krónískri gláku.

Er gláka algengasti augnsjúkdómurinn sem orsakar blindu?
“Nei, gláka er það ekki. Algengasta orsök fyrir lögblindu hjá eldra fólki er kölkun í augnbotnum. Áður fyrr var algengt að þeir sem fengu gláku urðu blindir og var hlutfallið allt að helmingur glákusjúklinga urðu blindir. Orsakir má meðal annars rekja til þess hversu margir bjuggu í dreifbýli og áttu litla eða enga möguleika að nálgast þá aðstoð sem þurfti og einnig vegna þess að meðferð var ekki jafn árangursrík og hún er í dag.
Munurinn á að verða blindur af völdum gláku og verða blindur af völdum kölkunar í augnbotnum er að í síðarnefnda tilvikinu þá missir sjúklingurinn skörpu sjónina, hættir að þekkja andlit og að geta lesið. Ef ekkert annað er að þá getur hann bjargað sér og getur verið með góða ratsjón. Hann getur gengið um þar sem hann þekkir sig, meðal annars á eigin heimili og gert einfalda hluti. Sá einstaklingur getur lifað með blindunni fái hann aðstoð. Sá sem verður blindur af völdum gláku verður alblindur og þarf að lifa í myrkri.”

Hafa farið fram rannsóknir á gláku hér á landi?
“Það eru stöðugar rannsóknir í gangi, ekki síður hér á landi en annarsstaðar. Guðmundur Björnsson gerði á sínum tíma rannsókn á gláku. Friðbert Jónasson, prófessor hefur gert rannsóknir á ýmsum augnsjúkdómum í svokallaðri Reykjavíkuraugnrannsókn, sem er mikil og vel þekkt rannsókn þar sem meðal annars gláka hefur verið rannsökuð. Auk þess hafa verið gerðar ýmsar rannsóknir á Landspítala Háskólasjúkrahúsi.
Í sérnámi mínu úti í Bandaríkjunum vann ég töluvert í rannsóknum á erfðum gláku. Eins og ég sagði er margt ógert í þeim rannsóknum og vonandi að meiri árangur náist á næstu árum. Til stóð að framkvæma stóra erfðarannsókn hér á landi sem því miður hefur ekki orðið enn þá. Í klínísri rannsókn sem ég gerði í Bandaríkjunum á eldra fólki með hægafara króníska gláku kom í ljós að 80% þeirra sem voru á glákulyfjum voru að taka önnur lyf, sem er mjög stór hluti þessa sjúklingahóps og að meðaltali voru þessir sjúklingar að taka þrjú lyf við öðrum sjúkdómum en gláku. Þarna geta orðið árekstrar þar sem þeir sem eru með gláku á háu stigi eru e.t.v.að taka mörg lyf við þeim sjúkdómi og taka um leið lyf við ýmsum öðrum sjúkdómum. Það er því mikilvægt að gera sér grein fyrir því áður en glákulufjum er úthlutað hvaða önnur lyf sjúklingurinn er að taka. Það má nefna að það getur verið stórhættulegt að setja sjúkling með gláku á betablokkera ef viðkomandi hefur sögu um astma..”
Rannsóknir í gláku eru mikilvægar eins og í örðum sjúkdómum. Með rannsóknum fáum við upplýsingar um hver tíðnin á sjúkdómnum er, hvernig hann hagar sér og hvar hann er helst að koma fram, hvernig fólk svarar meðferð, hvaða meðferð er betri en önnur, hvaða meðferð á betur við ákveðna flokka gláku en önnur Eins og ég sagði áðan stóð til að gera stóra erfðarannsókn á gláku með þátttöku Íslenskrar erfðagreiningar, en það hefur ekki orðið enn sem komið er, vonandi kemur að því síðar.

Lyfjameðferð og skurðaðgerðir

Hver er meðhöndlunin við gláku?
“Það er engin lækning til við gláku. Það er einungis hægt að halda sjúkdómnum niðri og koma í veg fyrir skemmdir eða koma í veg fyrir meiri skemmdir en þegar hafa orðið. Meðferðinni má skipta í tvennt. Það er annarsvegar lyfjameðferð og hins vegar skurðaðgerðir.
Lyfjameðferðinni má einnig skipta í tvo þætti. Annarsvegar eru það lyf sem hafa áhrif á útflæði augnvökvans og hins vegar lyf sem bæla framleiðslu vökvans þ.e. hafa áhrif á innflæðið. Lyf sem hafa áhrif á útflæði eru t.d. cholinergisk lyf eins og isoptocarpine sem var fyrst notað upp úr 1870. Þessi lyf hafa töluverðar aukaverkanir og þarf að gefa fjórum sinnum á sólarhring til þess að halda fullri verkun. Meða tilkomu nýrri og betri lyfja hefur dregið úr notkun þeirra. Xalatan (latanoprost) er tiltölulega nýtt lyf af flokki prostaglandina og hefur áhrif á útflæði. Það hefur mjög fáar aukaverkanir og þolist yfirleitt vel. Mikill kostur við þetta lyf er að það hefur langan helmingunartíma og þarf einungis að nota einu sinni á sólarhring.
Af þeim lyfjum sem hafa áhrif á innflæði eru betablokkerar mest notuðu lyfin. Þessi lyf komu fyrst á markað upp úr 1970 of eru enn í dag mikið notuð. Betablokkerar eru bæði notaðir einir og sér og í combinationum með öðrum lyfjum. Ókosturinn við betablokkera eru nokkuð tíðar aukaverkanir og getur verið mjög varasamt að nota þá hjá sjúklingum með ákveðna sjúkdóma eins og t.d.asthma. Onnur lyf sem hafa áhrif á innflæði eru carbonic anhydrasa inhibitorar og eru þeir bæði til í töfluformi (Diamox)og nú á síðari árum í dropaformi einir og sér (Trusopt) eða með betablokkerum (Cosopt).
Skurðagerðum má í raun einnig skipta í tvennt, annarsvegar laseraðgerðir og hins vegar hefðbundnar skurðaðgerðir. Við notum tvenns konar lasera, annarsvegar svokallaðan argonlaser, sem notaður er til að hafa áhrif á síuna og auka þannig útflæði á vökvanum og hinsvegar er það svokallaður díóðulaser, sem notaður er þegar glákan er komin á lokastig. Þessi laser hefur áhrif á það líffæri í auganu sem myndar augnvökvann og bælir framleiðslu á honum.
Hefðbundnar skurðaðgerðir eru svokallaðar hjáveituaðgerðir og eru mismunandi aðgerðir framkvæmdar eftir því um hvernig tilfelli er að ræða. Með hjáveituaðgerð er gert op framhjá síu augans. Stundum eru sett silicone túpur eða rör inn í augað og fer þá vökvinn framhjá síunni í gegnum rörið. Á undanförnum árum hafa orðið talsverðar framfarir í skurðaðgerðum. Algengasta ástæða fyrir því að árangur af aðgerð er ekki nægilega góður er sú að augað myndar mikinn örvef sem lokar fyrir hjáveituna. Með notkun antimetabolita eins og 5-Fluorouracil og Mitomycin C í aðgerðum hefur árangur batnað verulega. Skurðaðgerðum er yfirleitt beitt þegar önnur meðferð hefur ekki dugað. Ýmist hefur sjúklingurinn ekki svarað lyfjameðferðinni nógu vel eða það eru komnar það miklar skemmdir að þrýstingurinn, sem þarf að vera mjög lágur, næst ekki nægilega langt niður með lyfjum. Stundum þola sjúklingarnir lyfin illa, fá aukaverkanir eða ofnæmi og verður því að hætta gjöf þeirra.

Hvað eru margir með gláku á Íslandi?
Tíðni glákutilfella hefur ekki fækkað. Aftur á móti hefur þeim fækkað sem verða blindir vegna gláku. Það má gera ráð fyrir því að 2% þjóðarinnar sé með gláku sem segir okkur að það séu um það bil sex þúsund manns. Það eru að sjálfsögu mjög mismunandi á hvaða stigi sjúkdómurinn er hjá hverjum og einum og mismunandi hversu mikið þarf að sinna sjúklingum með gláku. Það þarf mikið að sinna sjúklingum sem komnir eru með sjúkdóminn á alvarlegt stig og fylgjast þarf vel með þeim.

Hvað getur fólk gert þegar það fer að gruna að það sé komið með gláku?
Það er aðeins eitt að gera og það er að leita strax til augnlæknis. Gláku getur einstaklingurinn ekki greint sjálfur. Það getur svo verið ýmislegt annað en gláka sem hrjáir hann. Eftir því sem aldurinn færist yfir þá er enn nauðsynlegra að leita til augnlæknis enda áhættan orðin meiri. Einnig ef gláka er í ættinni þá er nauðsynlegt fyrir einstaklinginn að vera vel vakandi og fara reglulega til augnlæknis.

María Soffía Gottfreðsdóttir
María Soffía Gottfreðsdóttir lauk embættisprófi í læknisfræði frá Háskóla Íslands 1989. Hún lauk sérfræðiprófi í augnsjúkdómum og augnskurðlækningum frá Duke University í Bandaríkjunum 1996 og hlaut sérfræðiviðurkenningu í glákusjúkdómum frá University of Michigan 1997. Hún hefur verið starfandi sérfræðingur í augnsjúkdómum og augnskurðlækningum við Augndeild Landspítala Háskólasjúkrahúss frá 1999.